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Pflege - 21.10.2005 - Stellungnahme zum Abschlussbericht der Enquête-Kommission „Situation und Zukunft der Pflege in NRW“

Stellungnahme zum Abschlussbericht der Enquête-Kommission Situation und Zukunft der Pflege in NRW

gemäß Beschluss des Landespflegeausschusses vom 22.09.2005

1. Allgemeine Bewertung und grundsätzliche Aussagen zum Bericht der Enquête

Der SoVD-NRW sieht im Abschlussbericht der Pflege-Enqête grundsätzlich einen verdienstvollen und wertvollen Beitrag zur Aufklärung über pflegepolitische Problemlagen und zur zukünftigen Orientierung der Pflegepolitik nicht nur in Nordrhein-Westfalen, sondern in der Bundesrepublik Deutschland insgesamt. Unsere positive Wertschätzung des Berichts rechtfertigt sich dabei durch die Kapitel, die der Darstellung und kritischen Analyse der Sachverhalte bezüglich wesentlicher Bereiche der pflegerischen Versorgung, der Problemlagen pflegebedürftiger Menschen, der ehrenamtlich Pflegenden wie der professionellen Pflegekräfte gewidmet sind. Aus unsererSicht verdienen diese analytischen Kapitel besondere und vorrangige Beachtung.

1.1 Botschaften von höchstrangiger Bedeutung

Grundsätzliche und höchstrangige Bedeutung messen wir vor allem den folgenden Botschaften zu:

  • Mit dem Bericht wird – nach unserer Kenntnis erstmals - von verantwortlicher politischer Seite festgestellt, dass wir es (nicht nur in NRW) mit einer strukturell bedingten, mangelhaften Pflegequalität zu tun haben,1 die - in den Pflegeheimen deutlich stärker als in der häuslichen Pflege - nicht selten auch unterschiedliche Formen von Gewalt auftreten lässt2. Dass die derzeitige Pflegequalität nicht nur ausnahmsweise zu ernsthaften Verletzungen der Menschenwürde führt, wird von der auf diese Befunde bezugnehmende Empfehlung deutlich, die eine „Konzertierte Aktion für Menschenwürde in der Pflege“ fordert.
    Daraus folgt zwingend, dass es weniger um die „Sicherung“ vorhandener Qualitätsniveaus als vielmehr um deutliche strukturelle Qualitätssteigerungen gehen muss. Dabei geht es auch um die durchgängige Integration von Prävention und Rehabilitation sowie von Palliativversorgung und Sterbebegleitung in die pflegerische Versorgung.
  • Durch nahezu alle analytischen Kapitel ziehen sich wie ein „roter Faden“ vielfältige Hinweise auf unzureichende Finanzierung und unzureichende Personalkapazitäten der Dienste und Einrichtungen und dadurch bedingte gravierende Folgeprobleme. Verdeutlicht werden auch die erheblichen (teils enormen) Lücken im Leistungsrecht der Pflegeversicherung, deren Leistungen zur Deckung der (vom SGB XI restriktiv definierten) Pflegekosten im engeren Sinne nicht ausreichen und somit zu entsprechenden finanziellen Belastungen der Versicherten und ihrer Angehörigen sowie zu pflegebedingter Armut und Sozialhilfeabhängigkeit führen.
    In der Gesamtbetrachtung ist die mangelhafte Refinanzierung und personelle Ausstattung professioneller Pflege zwar keineswegs alleinige Ursache festgestellter Mängel, aber doch gleichsam deren „harter Kern“, ohne dessen Bewältigung die Reichweite aller übrigen Maßnahmen, die Besserung ermöglichen sollen, äußerst begrenzt bleibt.
  • Immer wieder beleuchtet der Bericht überzeugend die negativen Wirkungen des aus rein fiskalischen Gründen gewählten, verengten Pflegebegriffs des SGB XI und sieht in dessen Revision und Anpassung an ein ganzheitliches, professionelles Pflegeverständnis, das die Ausgrenzung der Bedarfe demenzkranker Menschen beendet, eine vorrangig anzugehende Herausforderung. Dabei ist sowohl dem grundsätzlich rehabilitationsorientierten Charakter von Pflege, als auch der Unverzichtbarkeit „komplementärer“ Hilfen für tragfähige häusliche Pflegearrangements Rechnung zu tragen.
  • Der Bericht ist insgesamt geprägt vom Leitbild einer vorrangig häuslichen Pflege, die sich zum Abbau der enormen Überlastung und Überforderung der ganz überwiegend weiblichen pflegenden Angehörigen7 in erheblich höherem Maße als bisher auf professionelle Dienste stützen muss. Zu Recht stellt er fest, dass die hohe Zahl der Heimunterbringungen auf unzureichende häusliche Pflegemöglichkeiten schließen lässt.8 Die Kommission verfolgt die erkläre Zielsetzung, den in einschlägigen Projektionen über den zukünftigen Pflegebedarf unterstellten massiven Anstieg der Nachfrage nach Heimplätzen nicht eintreten zu lassen und stattdessen bisherigen Vorrang der Heimpflege in der professionellen Versorgungsstruktur durch eine Strategie der „Ambulantisierung“ abzulösen.
    Als deren wesentliche Eckpunkte zeichnen sich im Bericht ab
    • der dynamische Ausbau der ambulanten, „komplementären“ und teilstationären Angebote sowie ergänzender Beratungs- und Unterstützungsangebote für pflegende Angehörige,
    • der systematische Ausbau „neuer Wohnformen“ für pflegebedürftige Menschen,
    • die „Ambulantisierung“ bisheriger Heimstrukturen zu „Wohnen mit Pflege“,
    • die kleinräumige, gemeinwesenorientierte Vernetzung der Pflege-, Hilfs- und Unterstützungsangebote auf der Ebene der Wohnquartiere und Stadtviertel.
  • Ebenso wie die Dringlichkeit einer durchgängigen Integration von palliativmedizinischer Versorgung und Sterbebegleitung unterstreicht der Bericht die Notwendigkeit eines Ausbaus von Angeboten der Gesundheitsförderung und gezielten Pflege-Prävention.
  • Der Bericht setzt sich verschiedentlich kritisch mit Folgewirkungen des Umbaus des Sozialwesens zu ökonomischen Wettbewerbsmärkten auseinander, insbesondere hinsichtlich des ambulanten Pflegemarkts und der Herausforderungen, die das neue Preissystem der DRGs im Krankenhaussektor für Pflege mit sich bringt. Er verdeutlicht, dass der Zusammenhang von unzureichenden Rahmenbedingungen im Leistungsrecht und bei der Refinanzierung mit den Gegebenheiten des Wettbewerbsmarkts zu nicht hinnehmbaren Einschränkungen der Angebots- und Leistungsprofile ambulanter Dienste führt.

Mit diesen Botschaften und Orientierungen bestätigt der Kommissionsbericht pflegepolitische Wahrnehmungen und Orientierungen, wie sie der SoVD-NRW im Interesse einer bedürfnisgerechten und zukunftsfähigen Weiterentwicklung der pflegerischen Versorgung seit langem vertritt. Die entsprechenden Berichtsteile werden indes eingerahmt von den Kapiteln „Einleitung“ und „Handlungsempfehlungen“, die sich mit deutlich „politischer“ Prägung zum Teil von der fachlichen und sachlichen Ebene entfernen.

Daher raten wir dazu, bei der fachpolitischen Auswertung des Berichtes möglichst von den analytischen Kapiteln auszugehen und die teils „politisch gefilterten“ Empfehlungen damit abzugleichen.

1.2 Zur Einleitung des Berichts

Ausgerechnet unter der Zwischenüberschrift „Ethische Aspekte der Pflegepolitik“ skizziert die Einleitung unter Rückgriff auf sachlich kaum haltbare Thesen der herrschenden Diskussion über die demografische Entwicklung11 eine Perspektive, die eine obligate Vorsorge (Pflegeversicherung) als Grundabsicherung des „zur Wahrung der Menschenwürde Unerlässlichen“ mit privater Vorsorge für darüber hinausgehende Pflegebedarfe kombiniert12. Da dort ungeachtet des „Teilkasko“-Zuschnitts der Pflegeversicherung ausgesagt wird, dass die deutsche Pflegepolitik auf die Frage nach der Abgrenzung zwischen staatlichem Gewährleistungsauftrag und freiwilliger Privatvorsorge „bislang keine ernsthafte Antwort“ gegeben habe, müssen diese Passagen als Wegweisung zu einem weiteren Abbau der kollektiven Absicherung und noch stärkerer Privatisierung des Pflegerisikos verstanden werden. Damit werden vorausgehende zutreffende Feststellungen über eine insgesamt unzureichende finanzielle Absicherung des Pflegerisikos konterkariert und entwertet.

Anschließend unternimmt die Kommission in der Einleitung das Wagnis, die zur Wahrung der Würde pflegebedürftiger Menschen unerlässlich zu befriedigenden Bedürfnisse zu definieren. Die dort genannten fünf Punkte sind erheblich enger gefasst als die unlängst veröffentlichten acht Artikel der Charta der Rechte hilfe- und pflegebedürftiger Menschen des „Runden Tischs Pflege“ beim Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung, die aus geltendem internationalen, europäischen und deutschen Recht hergeleitet sind. So finden die Bedürfnisse nach selbstbestimmter Lebensführung (einschließlich der freien Wahl des Lebensortes und des Wahlrechts über Art der Hilfe und Form der Pflege), nach einer geschützten Privat- und Intimsphäre, nach Wahrung der kulturellen Identität und nach einem würdevollen Sterben hier keine angemessene Berücksichtigung. Wir gehen davon aus, dass eine Einschränkung der staatlichen Garantenpflicht auf die in der Einleitung des Berichts beschriebenen Bedürfnisse bei Überantwortung alles Übrigen in eine nach Maßgabe der individuellen finanziellen Möglichkeiten zugeschnittene Privatabsicherung, die sich arme und einkommensschwache Bevölkerungsschichten gar nicht leisten können, vor dem Grundrechtekatalog und dem Sozialstaatsgebot unserer Verfassung keinen Bestand hätte.

Es verwundert außerordentlich - und alarmiert zugleich -, dass die genannten hochproblematischen Positionierungen in der Einleitung offenbar in der Enquêtekommission nicht umstritten waren. Der SoVD-NRW fordert, diesen Orientierungen unter keinen Umständen zu folgen.

1.3 Zum 4. Kapitel „Typische Bedarfskonstellationen in der Pflege“

Das Kapitel beruht auf einer internetgestützten Befragung ausgewählter Sachverständiger, an der auch ein hauptamtlicher Mitarbeiter unseres Verbands beteiligt wurde.15 Die Aussagefähigkeit der Antworten zur Abschätzung der ggf. vorrangig zu berücksichtigenden zukünftigen Pflegebedarfe der verschiedenen Zielgruppen erscheint allerdings durchaus fragwürdig, da abgegebene Voten von sehr unterschiedlichen Motiven, Interessenlagen und „taktischen“ Erwägungen geleitet sein können, die mit einer fachlichen Betrachtung keineswegs deckungsgleich sein müssen.

Erklärungsbedürftig erscheint etwa das durchgängige Auseinanderfallen der Stellenwerte von „Unterstützung in der häuslichen Versorgung“ (höchster/hoher Stellenwert – was immer die Antwortenden mit dieser Begrifflichkeit verbunden haben mögen) und „Erweiterung und Ausbau pflegerischer ambulanter Dienste“ (mittlerer/ nachrangiger Stellenwert), obwohl letzteres – auch nach den diesbezüglichen Befunden der Enquêtekommission selbst – eine wesentliche Voraussetzung für ersteres ist. Auch in anderen – darunter methodischen - Hinsichten, die hier nicht im Einzelnen dargestellt werden können, erscheint die Aussagefähigkeit der Befragungsergebnisse fragwürdig, so dass deren prominente Berücksichtigung im Abschlussbericht insgesamt kaum gerechtfertigt erscheint. Als Basis für eine pflegepolitische Prioritätensetzung sollten sie jedenfalls nicht ohne weiteres herangezogen werden.

1.4 Zur Vergütungsfindung im stationären Bereich

Mit Sorge nehmen wir zur Kenntnis, dass die zu diesem Thema von der Kommission beauftragten Gutachter mögliche Veränderungen bei der Vergütungsfindung im stationären Bereich offenbar ausschließlich unter der vorrangigen Zielsetzung der Kostensenkung diskutierten. Dies steht im Gegensatz zu den Befunden über bestehende strukturelle Ressourcenmängel, die sich bei Umsetzung gleich welches der im Bericht dargestellten alternativen Verfahren nach unserem Eindruck eher weiter vergrößern und somit zu einer weiteren Absenkung der ohnehin unzureichenden Pflegequalität führen würden. Das Kapitel könnte einer Neuauflage der Debatte um „Standardpflegesätze“ aus der zweiten Hälfte der 90er Jahre Vorschub leisten, die damals glücklicher Weise an breiten, fachlich begründeten Widerständen scheiterte.

Besonders erschütternd ist die soziale Kälte der dargestellten Option einer „Marktpreisbildung“, die mit einer sozialhilferechtlich fixierten Kostenobergrenze für die stationäre Pflege von Sozialhilfeberechtigten zu flankieren sei – mit der absehbaren Folge einer Herausbildung von „Armen-Heimen“ auf unterdurchschnittlichem Qualitätsniveau und einem ökonomisch stimulierten (ggf. ordnungsrechtlich nachsorgend einzuhegenden) Trend zu Bettensälen. In einem Kontext, der auf die Erschließung zukunftsfähiger Perspektiven für Pflege zielt, sollten derartige Diskussionen keinen Platz haben.

Nachdem die Gutachter die fehlende Repräsentanz der Pflegebedürftigen in den Vergütungsverhandlungen als ersten Punkt der Defizite der bisherigen Aushandlungsverfahren benannten, wäre zu erwarten gewesen, dass ihre Vorschläge auch hierauf Bezug nehmen. Dass dieses Thema in den Vorschlägen gar nicht mehr auftaucht, nährt den Verdacht, dass es nur zu dem Zweck eingeführt wurde, Akzeptanz und Legitimität der gegenwärtigen Vergütungsfindung in Zweifel zu ziehen.

Wenngleich die SelbstzahlerInnen in Heimen unmittelbar auch selbst „KostenträgerInnen“ und alle BewohnerInnen von den Ergebnissen der Vergütungsverhandlungen existenziell betroffen sind, halten wir den Gedanken der Mitwirkung einer „Betroffenenbank“ bei der Vergütungsfindung kaum für praktikabel und zielführend. Hier spielen regelmäßig widerstreitende Interessen der BewohnerInnen eine Rolle. Während das finanzielle Interesse der SelbstzahlerInnen – und wohl auch von sozialhilfeberechtigten Pflegebedürftigen, deren Angehörige zur Finanzierung herangezogen werden – eher in Richtung niedriger Vergütungssätze orientiert, sind sie als pflege- und hilfebedürftige Menschen an einer hochwertigen Pflegequalität und damit eher an höheren Vergütungen interessiert. Dabei ist unter den Bedingungen des Pflegemarktes, auf dem sich die Einrichtungen vorrangig als rentable Wirtschaftsunternehmen zu behaupten haben, keineswegs gesichert, dass höhere „Preise“ auch in eine bessere Qualität umgesetzt werden.

Sinnvoll erschiene eine Partizipation von Interessenvertretungen Pflegebedürftiger eher auf den Ebenen der sozialen Absicherung und sozial gerechten Refinanzierung einer hochwertigen und bedürfnisgerechten Pflege einerseits und bei der Kontrolle der einrichtungsinternen Mittelverwendung andererseits.

2. Fachpolitische Bewertung der Handlungsempfehlungen

Insgesamt weist das Kapitel „Handlungsempfehlungen“ Anregungen und Forderungen zu 16018 thematisch unterschiedenen Bereichen auf, die der Gliederung aller vorstehenden Kapitel folgen. Eine Zählung der darin enthaltenen Einzelempfehlungen ergäbe ein Mehrfaches der genannten Zahl. Bereits die hohe Zahl der Empfehlungen unterstreicht den hohen und drängenden Handlungsbedarf für notwendige Verbesserungen und Weiterentwicklungen im Pflegebereich, der nicht nur in diesem und jenem Teilaspekt, sondern offensichtlich bezüglich des Gesamtsystems Pflege gegeben ist.

Der SoVD-NRW begrüßt grundsätzlich den überwiegenden Teil der Empfehlungen, der erkennbar von der Absicht geleitet ist, notwendige und sinnvolle Verbesserungen von Tragfähigkeit, Bedarfs- und Menschengerechtigkeit in der pflegerischen Versorgung herbeizuführen.

Kritisch ist allerdings anzumerken, dass die Empfehlungen

  • durchaus wichtige Befunde des Berichts nicht oder nur unzureichend berücksichtigen;
  • teils erhebliche Inkonsistenzen und Widersprüche aufweisen, so dass die mit den Empfehlungen nahegelegte Entwicklungsrichtung in entscheidenden Aspekten unklar bleibt;
  • die operativen Fragen des „wie“, „wer“ und „was“ notwendiger Veränderungen häufig offen lassen oder unzureichend beantworten19, wodurch der Anspruch handlungsorientierter Empfehlungen oft nicht eingelöst wird;
  • mit dem Nebeneinander sehr zahlreicher und oft recht kleinteiliger Anregungen und Hinweise nicht ohne weiteres in ein pflegepolitisches Handlungskonzept zu übersetzen sind. Hierzu ist sicherlich eine stärkere Systematisierung erforderlich, die auch die vielfältigen Interdependenzen vorgeschlagener Einzelmaßnahmen berücksichtigt.

Diese Schwächen sind teils wohl darauf zurückzuführen, dass die Kommission zur Wahrung ihres Einvernehmens auch widerstreitende politische Bewertungen und Orientierungen aufgenommen hat und ihr am Ende nicht mehr die Zeit blieb, um den Versuch zur Kristallisation eines stärker handlungsorientierten pflegepolitischen Konzepts zu unternehmen.

2.1 Bewertung der Prioritätensetzung

Die Vorgabe dieses Gliederungspunktes durch den Landespflegeausschuss erscheint in soweit wenig plausibel, als die Enquêtekommission auf eine Prioritätensetzung innerhalb ihrer Handlungsempfehlungen weitestgehend verzichtet hat. Die je einmal vorkommende Formulierung „hohe“ bzw. „höchste Priorität“ scheint – ebenso wie die Wahl anderer Begrifflichkeiten, die im Sinne einer besonderen Hervorhebung bestimmter Handlungsbedarfe zu verstehen sind20 - eher redaktionellen Charakter für die Darstellung des jeweiligen Teilbereichs zu haben, als dass sie Ausfluss einer pflegepolitischen Prioritätensetzung der Kommission wären.

Dennoch ist es keineswegs zufällig, dass sich die Forderung nach „Schaffung aufgabenangemessener Arbeitsbedingungen“ für das professionelle Pflegepersonal mehrfach wiederholt und dabei an drei Stellen als „unabdingbar“ bzw. „höchste Priorität“ benannt wird.

Insbesondere im stationären Bereich sind zu enge zeitliche Handlungsspielräume der Pflegekräfte längst als wesentlicher Grund für verbreitete Pflegemängel und das strukturelle Unvermögen zur Gewährleistung einer würdevollen und rehabilitativ ausgerichteten Pflege identifiziert. Die Enquêtekommission hat dies nunmehr nicht nur für den Heimbereich bestätigt, sondern völlig zu Recht auch als ein wesentliches Problem in der ambulanten Versorgung erkannt.

Bei dem Versuch, die Kommissionsempfehlungen im Sinne einer sachgerechten politischen Prioritätensetzung zu ordnen, ist vor allem der insgesamt umfassende Charakter notwendiger Verbesserungen und Weiterentwicklungen zu berücksichtigen.

So wäre es etwa verfehlt, eine Prioritätensetzung auf Basis von Einschätzungen über die kurzfristige „Machbarkeit“ bei weiterer Hinnahme unangemessener rechtlicher und finanzieller Rahmenbedingungen herbeiführen zu wollen. Ebenso wenig sachgerecht wäre der Versuch, unter einer Mehrzahl von Handlungserfordernissen, die zur Gewährleistung einer würdewahrenden, vorrangig häuslichen und die pflegenden Angehörigen nachhaltig entlastenden Versorgung gleichermaßen bedeutsam sind, eine hierarchisierende Prioritätensetzung vorzunehmen, weil dann die notwendige Zielerreichung kaum darstellbar würde.

Der Bericht verdeutlicht zur Gewissheit, dass die rechtlichen und finanziellen Möglichkeiten, die dem Land und den Kommunen in eigener Verantwortung zu Gebote stehen, allenfalls in geringem Umfang zur Bewältigung der Herausforderungen beitragen können.

Bericht und Handlungsempfehlungen es nahe, zwei politischen Handlungsfeldern oberste Priorität zur Ermöglichung notwendiger Weiterentwicklungen von Pflege einzuräumen: der Sicherstellung einer aufgabenangemessenen Ressourcenausstattung sowie einer grundlegenden Reform des SGB XI bei Anpassung weiterer Rechtsvorschriften. Die beiden Prioritäten richten sich vor allem an die bundespolitische Ebene und wären ggf. auch mit Hilfe geeigneter Initiativen im Bundesrat zu verfolgen.

2.1.1 Sicherstellung einer aufgabenangemessenen Finanzausstattung

Eine erhebliche Ausweitung der für Pflege zur Verfügung stehenden finanziellen Ressourcen erscheint als notwendige – wenngleich allein keineswegs hinreichende – Bedingung für die Realisierung der meisten Einzelempfehlungen und kann daher als strategische Schlüsselaufgabe gelten. Selbst für relativ „niedrigschwellige“ Verbesserungen bei Kooperation, Koordination, Vernetzung oder der Mobilisierung pflegeunterstützenden ehrenamtlichen Engagements gilt, dass sie ohne einen entsprechenden gezielten Ressourceneinsatz nicht auf breiter Front umgesetzt werden können, und auch Modellprojekte kosten Geld.

Bei zusammenhängender Betrachtung der wohlbegründeten und notwendigen Empfehlungen – etwa zur durchgreifenden Stärkung der professionell gestützten häuslichen Pflege, zur Entlastung pflegender Angehöriger, zur Verbesserung der Personalausstattung der Dienste und Einrichtungen sowie der Aus-, Fort- und Weiterbildung von Pflegekräften, zur Stärkung von Gesundheitsförderung, Prävention und Rehabilitation, zur systematischen Berücksichtigung von Palliativversorgung und Sterbebegleitung und zu leistungsrechtlichen Verbesserungen im SGB XI – zeichnet sich zumindest in kurz- und mittelfristiger Perspektive ein beträchtlicher Bedarf an Mehraufwendungen ab. Auch in Teilbereichen, wo begründete Aussichten bestehen, dass qualitative und quantitative Weiterentwicklungen des Gesamtsystems Pflege in Teilbereichen mittel- und langfristig zu Minderausgaben gegenüber einer Fortschreibung des Status Quo führen (z.B. im Heimbereich), muss zunächst zusätzliches Geld in die Hand genommen werden, um die entsprechenden strukturellen Veränderungen auch wirksam in Gang bringen zu können. Eine durchgreifende Verbesserung der finanziellen Ausstattung der Pflegekassen, der Sozialhilfeträger und teils weiterer Sozialleistungsträger ist unumgänglich.

2.1.2 Generalreform des SGB XI

Engstens verbunden mit den (Re-)Finanzierungsfragen ist eine grundlegende, am state of the art der Fachlichkeit ausgerichtete Reform des SGB XI in Verbindung mit Anpassungen weiterer, insbesondere bundesrechtlicher Grundlagen. Hierzu sind den Kommissionsempfehlungen zahlreiche Hinweise sowohl auf notwendige Veränderungen von grundsätzlicher Bedeutung wie auch im Detail zu entnehmen, von deren Auflistung im Einzelnen hier abgesehen wird. Unseren nachfolgenden Ausführungen beinhalten darüber hinaus Hinweise auf zusätzliche, im Bericht so nicht benannte Änderungsbedarfe beim SGB XI, die wir zur Einbeziehung in ein Gesamtkonzept empfehlen.

2.2 Inhaltliche Diskussion [der Handlungsempfehlungen]

Wegen der Vielzahl der Empfehlungen und der darin angesprochenen Fragen sowie gesetzten Frist ist eine systematische und umfassende Würdigung der Handlungsempfehlungen im Lichte der Befunde hier nicht möglich. Wir beschränken uns auf Hinweise zu ausgewählten Aspekten, die uns besonders bedeutsam erscheinen.

2.2.1 Unterstützung und Entlastung pflegender Angehöriger

Der wichtigste Beitrag zur dringend gebotenen Entlastung pflegender Angehöriger besteht in der durchgreifenden Stärkung von Angebot und leistungsrechtlicher Absicherung der Inanspruchnahme professioneller Dienste. Nur dadurch ist eine Absenkung der enormen zeitlichen Belastungen pflegender Angehöriger auf ein vertretbares Maß erreichbar. Eine solche Botschaft hätte nach unserer Auffassung vorrangige Berücksichtigung unter den Empfehlungen zur Unterstützung und Entlastung (Nrn. 10 - 13) finden müssen, fehlt hier jedoch vollständig.

Mit Blick auf den Reformbedarf beim SGB XI wäre dabei auch das bisherige sozialrechtliche Verhältnis von professioneller ehrenamtlicher häuslicher Pflege in Frage zu stellen, das den „Sicherstellungsauftrag“ für häusliche Pflegearrangements regelhaft einer ehrenamtlichen Hauptpflegeperson zuweist und den Auftrag professioneller Dienste und Einrichtungen auf eine „unterstützende“ Funktion beschränkt.

Wir bekräftigen die Forderung des SoVD, pflegenden Angehörigen eine jährliche Blockentlastung durch Gewährung einer mindestens dreiwöchigen Erholungskur bzw. Rehabilitationsmaßnahme zu ermöglichen und ihnen mindestens einen pflegefreien Halbtag pro Woche zu sichern.

Die Empfehlungen zum Ausbau von speziellen Unterstützungsangeboten und zu Supervisionsangeboten werden grundsätzlich begrüßt. Bei ihrer Ausgestaltung ist zu berücksichtigen, dass sie zeitlich hochbelastete pflegende Angehörige nur erreichen werden, wenn die Inanspruchnahme nicht mit nennenswertem zusätzlichem Zeitaufwand verbunden ist (z.B. Vorrang für aufsuchende Hilfen). Rolle und Potenzial der Landesstelle Pflegende Angehörige sowie von Pflege-Notruftelefonen hätten in Bericht und Empfehlungen Berücksichtigung verdient.

2.2.2 Vereinbarkeit von Pflege und Beruf

Die Empfehlung zur Schaffung einer rechtlich gesicherten „Pflegezeit“ für ArbeitnehmerInnen wird begrüßt. Der SoVD-Bundesverband und die Gewerkschaft ver.di fordern gemeinsam die Einführung eines Pflegezeitgesetzes, das einen Anspruch auf Freistellung von bis zu sechs Monaten mit Rückkehrrecht auf eine gleichwertige Vollzeitstelle vorsieht. Die Freistellung soll innerhalb von drei Jahren einmal verlängert werden können. Sie sollte aber nicht zu lang sein, um die Wiederaufnahme der Berufstätigkeit zu erleichtern.

Um die Vereinbarkeit von Pflege und Beruf wirksam zu verbessern, sind darüber hinaus weitere Maßnahmen erforderlich. Da es sich um einen Teilaspekt des übergreifenden Problems der Vereinbarkeit von Familie und Beruf handelt, sollten Lösungsansätze sich eher auf dieses grundsätzliche Problem statt nur auf isolierte Aspekte beziehen. Wie der Bericht selbst feststellt, erschweren zunehmende Flexibilitäts- und Mobilitätsanforderungen am Arbeitsmarkt und bei den Beschäftigungsverhältnissen die Vereinbarkeit. Aktuelle Trends zur neuerlichen Verlängerung von Arbeitszeiten treten hinzu. Mit der Ausweitung der (Zeit-) Ansprüche der Erwerbsgesellschaft nimmt die Tragfähigkeit familiärer und informeller sozialer Netze insgesamt ab. Mittelfristig wäre daher eher auf eine generelle Regulierung der Arbeits(zeit)verhältnisse zu zielen, die bei vollwertiger Erwerbstätigkeit die regelmäßige Vereinbarkeit mit Familienarbeit sichert.

2.2.3 „Ambulant vor stationär“

Vor dem Hintergrund der im Bericht dargestellten Notwendigkeiten eines Ausbaus und einer weiteren Ausdifferenzierung der ambulanten Pflege, des Ausbaus der pflegeergänzenden Hilfen und der teilstationären Angebote ist kaum nachvollziehbar, dass die Empfehlung Nr. 154 „Stärkung des Grundsatzes ‚ambulant vor stationär’“ die Lösung maßgeblich in Maßnahmen zur besseren Vereinbarkeit von Pflege und Beruf, Stärkung des ehrenamtlichen Engagements und von Beratungsangeboten sieht.

2.2.4 Teilstationäre Pflegeeinrichtungen

Die in Nr. 29 - der einzigen Empfehlung zu diesem Bereich - erhobene Forderung nach verbesserter leistungsrechtlicher Absicherung der Tagespflege wird begrüßt.

Unverständlich ist aber, warum entsprechende Orientierungen zum Ausbau der Kurzzeit- und Nachtpflegeangebote nicht gegeben werden. Dabei stellt der Bericht ausdrücklich fest, dass sich die qualitativ hohen Anforderungen der Kurzzeitpflege „überhaupt nicht in der gesetzlichen Förderung und leistungsrechtlichen Würdigung“ niederschlagen.

Nicht nachgegangen ist der Bericht dem Problem, dass das Angebot an Kurzzeitpflegeplätzen in NRW ganz überwiegend aus sog. „eingestreuten“ Plätzen in Pflegeheimen besteht. In ihrem Evaluationsbericht zum Landespflegegesetz (2000) charakterisierte die Landesregierung diese zutreffend als „zeitweilig nicht belegbare vollstationäre Dauerpflegeplätze“, die den besonderen konzeptionellen Anforderungen an Kurzzeitpflege nicht gerecht werden.27 Vielmehr steht die Kategorie der „eingestreuten Kurzzeitpflegeplätze“ im Verdacht, vorrangig der Verbesserung der (ansonsten noch engeren) Refinanzierungsbedingungen der Heimeinrichtungen zu dienen.

Eine auch rechtlich gestützte konzeptionelle Qualifizierung von Kurzzeitpflege und der Ausbau des Angebots entsprechend arbeitender Einrichtungen erscheint dringend geboten.

Erstmals haben wir dem Bericht Zahlen zu den in NRW zur Verfügung stehenden Nachtpflegeplätzen entnehmen können: 42 Plätze in sechs Einrichtungen (2004).

Aus unserer Sicht könnten kleinräumig verteilte, qualifizierte Nachtpflegeeinrichtungen wesentlich zur Stabilisierung häuslicher Pflegesituationen und zur Entlastung pflegender Angehöriger insbesondere von demenzkranken, aber mobilen Pflegebedürftigen beitragen, die häufig nachtaktiv sind. Leider verzichtet der Bericht auf eine nähere Erörterung von konzeptionellen Anforderungen und notwendigen Refinanzierungsbedingungen.

2.2.5 Pflegeausbildung

Aus wiederholt seitens der Landesregierung gegebenen Anlässen heben wir hervor und begrüßen, dass weder die Analysekapitel noch die Empfehlungen die Einführung einer staatlich anerkannten Ausbildung von AltenpflegehelferInnen und eine quantitative Ausweitung fragwürdiger HelferInnenberufe nahe legen. Wir begrüßen, dass stattdessen in Richtung einer Stärkung und Weiterentwicklung der akademischen Pflegeausbildung sowie einer verstärkten praktischen Umsetzung pflegewissenschaftlicher Erkenntnisse im Pflegehandeln plädiert wird.

Die Empfehlung zur Aufhebung der landesseitigen Kontingentierung von Ausbildungsplätzen an den Fachseminaren für Altenpflege (Nr. 89) wird begrüßt, greift aber zu kurz. Denn es ist mehr als fraglich, ob unter den gegebenen Refinanzierungsbedingungen, die das Ausbildungsplatzangebot der Pflegeeinrichtungen nach betriebswirtschaftlichen und wettbewerblichen Kriterien steuern, dem wachsenden tatsächlichen Ausbildungsbedarf entsprochen werden kann. Das Problem einer unzureichenden Beschränkung der Ausbildungskapazitäten durch den Markt wird nicht angesprochen.

Umso mehr wird die Empfehlung begrüßt, gegenüber dem Bundesgesetzgeber auf eine Weiterführung der früheren Regelung im SGB III zu drängen, die eine Förderung von Altenpflege-Umschulungen über die ganze dreijährige Ausbildungszeit ermöglichte.

Wir unterstreichen die in Nr. 88 genannten Orientierungen zur nachhaltigen Attraktivitätssteigerung des Pflegeberufs. In diesem Wege muss auch der Trend zur zunehmenden Prekarisierung des Berufsfelds Pflege – bis hin zum Einsatz von Pflichtarbeitskräften („Ein-Euro-Jobs“) und zum Import ungeschützter ausländischer Billigkräfte zum Einsatz in Privathaushalten – zugunsten regulärer und vollwertiger Beschäftigung umgekehrt werden.

2.2.6 Personalausstattung

Wo (auch) eine Ausweitung verfügbarer Ressourcen zur Zielerreichung notwendig wäre, scheinen die Handlungsempfehlungen teils von der Absicht geleitet zu sein, dieses Erfordernis zu umschiffen. Offensichtlich ist dies etwa bei der Frage einer angemessenen Personalausstattung. Während die Befunde zum ambulanten und vollstationären Bereich unmissverständlich auf das Problem einer mangelhaften Personalausstattung sowie seine vielfältigen negativen Folgewirkungen hinweisen und auch manche der Empfehlungen entsprechende Verbesserungen nahe legen, findet sich unter Empfehlungen zum ambulanten Bereich keine, die diese Problem unmittelbar aufgreift. Stattdessen hat man sich hier auf die Formulierung „Schaffung „aufgabenangemessener Arbeitsbedingungen“ zurückgezogen – wobei offen bleibt, ob dazu nicht auch einrichtungsinterne (arbeitsorganisatorische) Maßnahmen ausreichen könnten. Nach den entsprechenden Befunden zum Heimsektor hätte man zumindest in der Empfehlung Nr. 34 „Bemessung des Personalbedarfs“ eine deutliche Botschaft zur Verbesserung der Personalausstattung erwarten können. Die Kommission hält sich hier jedoch zunächst im Vagen und Allgemeinen und beschränkt konkretere Vorschläge ausschließlich auf Fragen des Arbeitszeit- und Personalmanagements.

Unverständlich ist, dass die drängende Frage nach Einführung verbindlicher Personalbedarfsbemessungsverfahren – denen international bereits bewährte Verfahren der Pflegebedarfsbemessung zugrunde gelegt werden könnten – hier lediglich als Entwicklungsauftrag für die pflegewissenschaftliche Forschung formuliert und damit weiter auf die „lange Bank“ geschoben wird.

2.2.7 Fachkraftquote

Bei einer Umsetzung der Empfehlung Nr. 39 ist unbedingt sicherzustellen, dass die empfohlene Differenzierung der Fachkraftquote nicht als Einfallstor für eine Absenkung der einzusetzenden pflegerischen Qualifikationsniveaus missbraucht wird. Die Ermöglichung multiprofessioneller Teams ist vielmehr im Kontext einer Erhöhung des Einsatzes auch von Pflegefachkräften vorzunehmen.

2.2.8 Pflege(bedürftigkeits)begriff

Wird die Forderung nach Verankerung eines umfassenden Begriffs von Pflegebedürftigkeit im SGB IX in Nr. 149 den diesbezüglichen Befunden des Berichts entsprechend dahingehend erläutert, dass dies „zu einem qualitativ und quantitativ weiteren Bedarf führen kann, als bisher in § 14 SGB XI zum Ausdruck kommt“, wird anschließend in Nr. 150 festgestellt, dass es dabei „nicht um Ausweitung“ des Pflegebedürftigkeitsbegriffs gehe. Es entsteht der Eindruck, die Formulierung in Nr. 150 sei in der Absicht eingeführt worden, um Nr. 149 zu neutralisieren.

2.2.9 SGB XI-Leistungen

Der Bericht kritisiert im Kapitel „Rechtliche und finanzielle Rahmenbedingungen“ ausdrücklich gravierende Defizite im Leistungsrecht des SGB XI: „Es ist daher festzustellen, dass die Pflegeversicherung von ihrer Konzeption her nicht auf die wachsende Zahl von alleinlebenden Pflegebedürftigen hin konzipiert, sondern in erster Linie auf (tatsächlich rückläufige) familiäre Haushaltsformen zugeschnitten ist und damit in einer wachsenden Zahl von Fällen der häuslichen Pflegerealität nur unzureichend folgt. In der Pflegestufe I reichen die Mittel nicht einmal für einen täglichen Einsatz. In keiner Pflegestufe reichen die Mittel, um annähernd die pflegerischen Zeiten abzudecken, die mindestens für die Zuerkennung dieser Pflegestufe notwendig sind.“ Die Deckungslücken bei den direkten Pflegekosten (i. S. SGB XI) können nach Angaben des Berichts bei ambulanter Pflege deutlich über 900 Euro und bei Heimpflege bis fast 800 Euro monatlich (jeweils Pflegestufe III) erreichen. Bei Heimpflege lässt sich der von den Pflegebedürftigen und ihren Angehörigen insgesamt privat zu tragende, ansonsten vom Sozialhilfeträger zu übernehmende Aufwand auf eine Größenordnung von bis zu 2.000 Euro, mindestens aber 1.300 Euro monatlich beziffern.

Dabei ist zu berücksichtigen, dass zwingend erforderliche Maßnahmen zur Sicherstellung einer menschenwürdigen Pflegequalität absehbar mit weiteren Kostensteigerungen verbunden sein werden.

Die sich hier aufdrängende Fragestellung, ob nicht grundlegende Leistungsverbesserungen im SGB XI erforderlich sind, um das Versprechen einer kollektiven und vorrangigen Absicherung des Lebensrisikos Pflegebedürftigkeit sowie des Schutzes vor pflegebedingter Armut und Sozialhilfeabhängigkeit einlösbar zu machen, wird indes in den Empfehlungen nicht aufgegriffen. Sie erschöpfen sich im Wesentlichen in der Stabilisierung des bisherigen Leistungsniveaus.

2.2.10 Palliativversorgung und Sterbebegleitung

Wir begrüßen grundsätzlich die diesbezüglichen Empfehlungen und unterstreichen die Dringlichkeit, Palliativmedizin und Sterbebegleitung regelhaft in die pflegerische Versorgung einzubeziehen. Allerdings ist darauf hinzuweisen, dass der Bericht ausdrücklich auf unzureichende rechtliche und finanzielle Rahmenbedingungen hinweist, die dieser Zielsetzung bislang entgegenstehen. Personelle Ressourcen zur Begleitung ehrenamtlicher Sterbebegleitung werden als „zwingend“ erforderlich benennt.

Während für den Krankenhausbereich die Berücksichtigung entsprechender Aufwendungen in den DRGs empfohlen wird (Nr. 50), fehlen vergleichbare Konkretisierungen für den Pflegebereich vollständig. Stattdessen wird in Nrn. 48 und 49 der Eindruck erweckt, dass allein Verbesserungen bei der Kooperation bereits zielführend seien.

2.2.11 Umgang mit der Ressourcenfrage

Die finanziellen Herausforderungen, die sich aus vielfältigen Befunden und Empfehlungen ergeben, schlagen sich in den Empfehlungen zu den rechtlichen und finanziellen Rahmenbedingungen noch nieder in einem einleitenden Abschnitt, der jedoch selbst keine Empfehlung ist. Konstatiert wird hier die „zwingende Notwendigkeit, sich auf ein wesentlich höheres, zur Absicherung des großen Lebensrisikos Pflegebedürftigkeit erforderliches Finanzvolumen vorzubereiten. Der weitreichende Handlungsbedarf in der Pflegeversicherung erfordert ... vor allem aber die Antwort auf die Frage,. ob und in welchem Umfang die Gesellschaft bereit ist, für die Pflege künftig mehr Finanzmittel zur Verfügung zu stellen.“ Diese Botschaft wird vollständig konterkariert durch die nachfolgende Empfehlung Nr. 148. Offenbar anknüpfend an das parteipolitisch geprägte Kapitel 12.7 „Weiterentwicklung der Pflegeversicherung“ erscheint dort eine Steigerung des Wirtschaftswachstums durch die als „Agenda 2010“ bekannten Reformen als zwingende Voraussetzung dafür, dass über eine Verbesserung der Pflegefinanzierung auch nur nachgedacht werden kann. Zu den vorrangigen Leitlinien der hier angesprochenen Reformen zählt die finanzielle Entlastung der Unternehmen und wirtschaftlich Starken bei Sozialversicherungsbeiträgen („Lohnnebenkosten“) und Steuern, verbunden mit Lastenverschiebungen auf die Sozialversicherten. Dabei ist auch in der Wirtschaftswissenschaft anhaltend umstritten, ob dieser Kurs nicht eher zur weiteren Vertiefung von Wachstumsschwäche und Arbeitsmarktkrise führt. Empirisch ist zumindest festzustellen, dass bei allen seit den 1980er Jahren in dieser Richtung ergriffenen Maßnahmen positive Effekte bei Konjunktur und Beschäftigung ausblieben.

Indem die verteilungspolitischen Möglichkeiten zur Verbesserung der Pflegefinanzierung in der Empfehlung blockiert werden, wird die zuvor gestellte Frage nach der Bereitschaft, mehr Mittel für Pflege bereitzustellen, vorerst mit „Nein“ beantwortet.

Zudem wird hier die oben kritisierte Fehlorientierung der Einleitung auf Abbau statt Ausbau der Pflegeversicherung wieder aufgegriffen. Ließe sich Pflegepolitik von der Empfehlung Nr. 148 leiten, würden die fachliche begründeten Befunde und Handlungsempfehlungen und damit die Substanz der mehrjährigen Kommissionsarbeit weitestgehend entwertet.

Bedauerlicherweise nicht weiter nachgegangen ist die Kommission der mit Blick auf die Finanzierungsprobleme der Pflege einerseits und die konstitutive Bedeutung des sozialstaatlichen Grundsatzes der paritätischen Finanzierung in der Sozialversicherung andererseits erheblichen Frage, ob an der faktischen Freistellung der Kapitalseite von der Finanzierung der Pflegeversicherung festgehalten werden sollte.

Der SoVD-NRW hat sich diesbezüglich für die Erhebung eines effektiven Arbeitgeberbeitrags im Volumen der gegenwärtig einseitig von den Versicherten erbrachten Beitragsleistungen ausgesprochen. Damit würden durchgreifende Leistungsverbesserungen im Sinne zahlreicher Befunde und Botschaften der Enquêtekommission finanzierbar. Eine Einbeziehung einschlägiger verteilungspolitischer Befunde und Botschaften des ersten Armuts- und Reichtumsberichts der Landesregierung (Sozialbericht NRW 2004) könnte in diesem Zusammenhang ebenfalls hilfreich sein.

3. Was fehlt im Bericht der Enquête-Kommission?

3.1 Junge pflegebedürftige Menschen

Eine schmerzliche Lücke ist der Verzicht auf eine Untersuchung der Bedarfslagen von jüngeren Menschen, die aufgrund von Behinderung oder chronischer Erkrankung pflegebedürftig sind, sowie eine Evaluation der ihnen zur Verfügung stehenden Angebotsstrukturen. Lediglich im Kapitel „Wohnen“ wird dieses Problem beiläufig erwähnt. Es besteht nach wie vor ein gravierender Mangel an pflegerischen und Wohnangeboten, die den sozialen und kulturellen Bedürfnissen junger Frauen und Männer auch bei schwerer Behinderung Rechnung tragen.

3.2 Persönliche Pflegeassistenz

Mit Blick auf den notwendigen Wandel der pflegerischen Versorgungsstrukturen zu vorrangig häuslicher, stärker professionell gestützter und die Selbstbestimmungs und Teilhaberechte wahrender Pflege spricht aus unserer Sicht vieles dafür, dass das von der Bewegung für ein selbstbestimmtes Leben behinderter Menschen entwickelte Konzept der persönlichen Assistenz auch eine Zukunftsperspektive für Pflege bietet. Diese Fragestellung sollte daher stärker entwickelt werden, nicht zuletzt mit Blick auf die erforderliche qualifikatorische Ausgestaltung und materielle wie leistungsrechtliche Absicherung eines attraktiven Assistenzberufes.

3.3 Interessenvertretung und Partizipation Pflegebedürftiger

Dieses Thema hätte – nicht zuletzt auch vor dem Hintergrund der Novelle des Heimgesetzes und der enormen Schwierigkeiten, die damit gebotenen neuen Möglichkeiten zur Interessenvertretung und Partizipation von HeimbewohnerInnen auch nutzbar zu machen - durchaus Berücksichtigung verdient. Dabei wäre es auch darum gegangen, wie eine Interessenvertretung pflegebedürftiger Menschen und pflegender Angehöriger bei der Gestaltung und Steuerung der Strukturentwicklungen im Pflegebereich und der leistungsrechtlichen Absicherung ermöglicht und gestärkt werden kann. Schließlich hätte erörtert werden können, ob nicht die bislang eher marginale Vertretung der Betroffenen im Landespflegeausschuss gestärkt werden muss (Novelle der Landespflegeausschussverordnung sowie des § 92 SGB XI).

3.4 Marktsteuerung vs. öffentliche Steuerung

Obwohl der Bericht bestimmte Folgewirkungen der mit dem SGB XI eingeleiteten Umwandlung des Pflegesektors nach dem Modell ökonomischer Wettbewerbsmärkte sowie der entsprechenden Entwicklungen in der Krankenversorgung kritisch diskutiert, geht er nicht der Frage nach, ob „Vermarktlichung“ und „Verbetriebswirtschaftlichung“ von Pflege überhaupt mit den ansonsten verfolgten qualitativen und quantitativen Entwicklungszielen in Einklang zu bringen ist. Durchaus fraglich erscheint etwa, ob und ggf. wie Prozesse einer insgesamt stärkeren „Ambulantisierung“ der Versorgungsstrukturen gestaltbar werden, wenn die Infrastrukturentwicklung maßgeblich von privaten Investitionsentscheidungen und der Kreditvergabepraxis des Kapitalmarkts abhängt.

Muss nicht eine partizipativ ausgerichtete, demokratisch legitimierte und vorrangig fachlichen Gestaltungsorientierungen zugängliche Steuerung erforderlichenfalls auch „gegen“ den Markt sichergestellt werden, um als notwendig erkannte Ziele der Infrastrukturentwicklung auch erreichen zu können? Ist dies nicht umso notwendiger, nachdem die Erfahrung gezeigt hat, dass der marktförmige Strukturwandel in zunehmender Weise mit Verhältnissen einher geht, die zum Ruf nach einer „Konzertierten Aktion für Menschenwürde in der Pflege“ führen? Muss Pflege – wie auch Krankenversorgung - nicht im geschützten Bereich öffentlicher Daseinsvorsorge ohne maßgebliche Beeinflussung durch ökonomische Eigeninteressen von „Marktkräften“ stattfinden, um die schutzwürdigen Belange von Menschen, die in einer äußerst verletzlichen Lebenssituation auf fremde Hilfe existenziell angewiesen sind, aber auch der zunehmender Prekarisierung unterliegenden Pflegekräfte, zu sichern? Ist das Paradigma des „Kunden“ auf pflegebedürftige Menschen überhaupt übertragbar, oder fällt die Kundenrolle nicht eher den Kostenträgern zu, die sie zugunsten ihrer (ökonomischen und fiskalischen) Interessen nutzen? Solche Fragen von durchaus grundsätzlicher Bedeutung für die Zukunft der Pflege greift der Bericht nicht auf.

4. Empfehlungen für die Landesregierung

Der Landesregierung wäre insbesondere zu empfehlen, entsprechend unserer Vorschläge zur Prioritätensetzung Kurs zu nehmen auf eine Verbesserung der Finanzierung und sozialrechtlichen Absicherung von Pflege, die die im Bericht beschriebenen und teils hier von uns ergänzten Erfordernisse aufgreift und umsetzt. Dabei ist auch die „Marktsteuerung“ der pflegerischen Versorgungsstrukturen einer kritischen Überprüfung und ggf. Veränderung zu unterziehen und die Verzahnung von SGB XI und SGB IX – insbesondere auch in der praktischen Anwendung – zu verbessern.

Eine wesentliche Voraussetzung zukunftsfähiger Pflegepolitik besteht nach unserem Eindruck darin, dass Sozialpolitik befreit wird von der vorrangigen Inanspruchnahme für sachfremde privatwirtschaftliche sowie wirtschafts- und fiskalpolitische Zwecke, wie dies auch in einigen Passagen des Enquêteberichts aufscheint. Sozial- und Pflegepolitik müssen in die Lage versetzt werden, ihrer vorrangigen sachlichen Verpflichtung gegenüber den entsprechenden Problemlagen der Gesellschaft im Interesse eines sozialen und solidarischen Gemeinwesens zu entsprechen.

Die fachlich begründeten Empfehlungen der Enquêtekommission sowie unsere in dieser Stellungnahme niedergelegten Hinweise und Anregungen sollten in den Empfehlungen des Landespflegeausschusses an die Landesregierung möglichst umfassende Berücksichtigung erfahren. Zur Vermeidung von Wiederholungen wird an dieser Stelle von einer nochmaligen Auflistung abgesehen.

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