Ingeborg Müller* ist seit früher Kindheit an einem Bein oberschenkelamputiert. Soweit sie denken kann, trägt sie eine Prothese. Aufgrund ihrer Behinderung stürzt Ingeborg Müller immer wieder, sodass längere Krankenhausaufenthalte wegen verschiedenster Brüche unvermeidlich sind.

Nach einem längeren Krankenhausaufenthalt hat die 75-Jährige erhebliche Schwierigkeiten selbstständig aufzustehen. Daher erhält sie nach ihrer Entlassung zunächst unter Vorbehalt ein Pflegebett. Dieses unterstützt sie beim Aufstehen und Zubettgehen. „Also habe ich bei der Pflegekasse einen Antrag für das Pflegebett gestellt. Doch weil ich mich nicht so gut auskannte, ist der Antrag schiefgelaufen und abgelehnt worden. Mir wurde mitgeteilt, dass ich das Bett zurückgeben muss“, berichtet Ingeborg Müller.

Deshalb wendet sie sich an die SoVD-Bezirksgeschäftsstelle in Siegburg (Bezirksverband Rhein-Sieg/Bonn/Oberberg). Geschäftsführerin Claudia Heinzen legt Widerspruch ein. Die Pflegekasse überprüft daraufhin ihre Entscheidung und schickt den Medizinischen Dienst der Krankenkasse zu Frau Müller nach Hause. Die Gutachterin stellt fest, dass sie pflegebedürftig ist. Die Pflegekasse bewilligt ihr Pflegestufe I ? damit kann sie auch das Pflegebett als Sachleistung bekommen.

Leider stellt sich für Frau Müller aber ein weiteres großes Problem heraus: Ihre Prothese, die sie beim Gehen seit Jahren unterstützt, geht kaputt. Da die elektronische Steuerung ausfällt, kann sie das Bein nur noch wie mit einem steifen Kniegelenkt bewegen. Sie hat erhebliche Schwierigkeiten, den Hang vor ihrer Wohnung herunter und wieder hoch zu kommen. Sie stellt einen Antrag für eine neue elektrogestützte Prothese. Aber diese wird von der Krankenkasse abgelehnt. „Also bin ich wieder zum SoVD. Offenkundig kriegt man seine Rechte nur noch dann durch, wenn man in einem starken Verband ist, der einem hilft. Alleine kommt man nicht durch“, sagt Ingeborg Müller.

Geschäftsführerin Claudia Heinzen legt erneut Widerspruch ein. Ein Facharztgutachten folgt. Claudia Heinzen kann begründen, dass Frau Müller die Prothese dringend braucht, damit sie künftig nicht mehr so oft stürzt. Die Krankenkasse übernimmt die Kosten für die Prothese in Höhe von rund 21.000 Euro.

* Name von der Redaktion geändert

Die zehnjährige Klara* leidet an einem Down-Syndrom. Sie benötigt umfangreiche Hilfeleistungen. Dennoch stuft die Pflegekasse ihre Pflegestufe von II auf I zurück. Die Eltern wenden sich an die Sozialberatungsstelle des Bezirksverbandes Gelsenkirchen-Bottrop. Mit Erfolg: Vor Gericht erzwingt der SoVD die Gewährung der Pflegestufe II.

Klara benötigt bei Körperpflege, Ernährung und Mobilität umfangreiche Hilfeleistungen. Daher bekommt sie seit dem ersten Lebensjahr Leistungen nach Pflegestufe II. Neun Jahre später erhält die Familie einen neuen Bescheid der Pflegekasse: Bei Klara hätte sich der Pflegebedarf verringert. Die bisherige Pflegegeldbewilligung wird aufgehobe. Es werden nur noch Leistungen nach Pflegestufe I gewährt. 

Darüber hinaus werden der Mutter, die das Mädchen betreut und deshalb nicht mehr erwerbstätig sein kann, die Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung gekürzt. Die Familie wendet sich deshalb an den SoVD. Sozialberaterin Susanne Strauer legt gegen den Bescheid der Pflegekasse Widerspruch ein. Sie stellt dar, dass sich der Hilfsbedarf von Klara nicht verringert hat. Die Eltern fördern das fröhliche und aufgeweckte Mädchen mit Logopädie und Ergotherapie. Dennoch benötigt Klara weiterhin umfassende Hilfen in allen Lebensbereichen. 

Die Pflegekasse weist den Widerspruch als unbegründet zurück. Daraufhin erhebt der SoVD Klage. Im Verfahren wird auf Veranlassung des Sozialgerichtes eine Gutachterin hinzugezogen. Ihr Ergebnis: Klara benötigt täglich 148 Minuten Hilfe bei der Grundpflege und nicht nur 85 Minuten wie von der Pflegekasse behauptet. 

Das Gericht schließt sich dieser Auffassung an. Die Pflegekasse beharrt dennoch auf ihre rechtswidrige Entscheidung. Das Sozialgericht verurteilt deshalb die Pflegekasse, die Pflegestufe II zu gewähren. Außerdem muss die Pflegekasse das einbehaltene Pflegegeld nachzuzahlen.

*Name geändert.